Доверенность на услуги связи

Приложение № 1

ДОВЕРЕННОСТЬ

г. _______________

Я, ________________________________________________________________

(ФИО)

наименование документа, удостоверяющего личность __________________________

серия ________ номер _________________

выдан _______________________________________________________________________

(когда, кем)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________________

_____________________________________________________________________________

доверяю______________________________________________________________________

(ФИО)

наименование документа, удостоверяющего личность ______________________________

серия ________ номер _________________

выдан _______________________________________________________________________

(когда, кем)

дата рождения_______________ место рождения __________________________________

зарегистрированному(ой) по адресу: _____________________________________________

__________________________________________________________________

Заключать, изменять и расторгать от моего имени договор об оказании услуг связи, а также, совершать любые действия, связанные с исполнением данного договора.

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование услуг)

____________________________ ________________

ФИО Подпись

«_____»______________________200___г.